肝癌一直以来是世界范围内不可忽视的问题。肝癌是全球导致癌症相关死亡的第四大常见原因，在发病率方面排名第六。根据世界卫生组织的年度预测，估计2030年将有100多万病人死于肝癌。其中，原发性肝癌以肝细胞性肝癌（HCC）为主。本文将论述HCC的4大不可忽视的问题。

一、肝硬化是HCC最主要的危险因素

肝硬化是HCC的最主要的危险因素，在所有肝硬化病人中，HCC的发病率为每年1%-8%（表1）。

每6个月对高风险人群进行一次HCC监测的建议符合成本效益模型确定的阈值，其背后的原理是HCC大小平均每6个月可增大1倍。例如，超声成像检测不到的直径1cm肿瘤将在6个月内达到2cm，对于这种较大直径的肿瘤超声检测的灵敏度更高，且肿瘤大小仍在治疗适应证范围内。同时，比较监测间隔的研究也发现6个月的间隔期是提高病人存活率的最佳时间。

肝癌高风险人群主要包括：具有HBV和/或HCV感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。

虽然不常见，但HCC可以在没有肝硬化的情况下发生。不伴有肝硬化的HBV感染仍可导致HCC已成为学界共识。伴有显著肝纤维化的HCV感染和NASH也与非肝硬化性HCC相关。

二、病毒性肝炎的治疗降低了HCC的发生风险，但风险并未完全消除

慢性HCV感染的治愈与HCC事件风险降低71%相关。这是目前为止最有效的降低肝癌风险的方法。活动性HCC的存在与DAA治疗的持续病毒学应答率略低有关。因此，有资格进行肝脏切除或消融，以及在某些情况下进行肝移植的病人，应将DAA治疗推迟至HCC治疗完成后。对晚期HCC病人进行DAA治疗时，应权衡肿瘤负荷、肝功能损伤程度、预期寿命和病人意愿。

三、肝活检并不是诊断肝癌的必要手段

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，一般 不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。对于肝脏超声和血清AFP筛查后发现异常的患者，可采用动态增强CT和多模态MRI扫描检查。

CT或多模态MRI的选择一般 取决于临床环境；不过，一项meta分析显示，多模态MRI检出和诊断直径≤2.0cm肝癌的敏感性优于动态增强CT（80%vs.68%）。使用肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）可提升 直径≤1.0cm肝癌的检出率以及对肝癌诊断与鉴别诊断的准确性。

甲胎蛋白（AFP）一般 用于辅助诊断HCC。除了AFP，一些新的肿瘤标志物，如去γ-羧基凝血酶原（des-γ-carboxyprothrombin,DCP），也可用于诊断HCC。这些生物标志物可提升 HCC监测和诊断的敏感性，而且可能在预测预后方面发挥作用。

四、脂肪肝是导致HCC发病率上升的主要原因

全世界范围内，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关HCC的发病率呈持续上升趋势。在美国，从2016年到2030年，该发病率预计将增加122%（从5510例增加到12240例）。虽然有报道称不伴有肝硬化的NASH病人可进展为HCC，但发病率很低，每年仅0.1%（表1）。然而，考虑到我国NAFLD患病率估计已超过20%，不伴有肝硬化的NASH对HCC的影响仍值得注意。